El denominado síndrome del piramidal ahora preferiblemente denominado síndrome  glúteo profundo, es una entidad clínica sobre la que se ha realizado históricamente un sobrediagnóstico, todo aquel paciente que sufría dolor en esa zona era etiquetado como paciente con síndrome del piramidal, actualmente la tendencia es la contraria y nos encontramos pacientes que tardan demasiado tiempo en ser diagnosticados, lo cual lleva a un peor pronóstico, en este blog hablaremos de cómo podemos identificar a estos pacientes y que opciones de tratamiento existen para tratar el síndrome del piramidal o síndrome  glúteo profundo.

¿Qué es el síndrome de piramidal o síndrome  glúteo profundo?

El síndrome piramidal, conocido actualmente como síndrome glúteo profundo, es una irritación del nervio ciático a su paso por dicho espacio. En la imagen podéis ver el espacio glúteo profundo.

Debemos tener  en cuenta que en este caso no es la irritación de la raíz nerviosa la que provoca los síntomas sino que el nervio se ve irritado de forma periférica.

Históricamente esta irritación del nervio se conocía por síndrome piramidal, por que se creía que dada la relación del músculo piramidal y el nervio, en la mayoría  de las personas el nervio pasa por delante del músculo, este último era el responsable del problema.

En cuanto a la relación anatómica del nervio ciático y el músculo piramidal cabe señalar que existe una gran variabilidad anatómica y que el nervio ciático puede pasar por delante por medio e incluso entre el músculo, sin embargo como señalan Adam L Bartret y sus colaboradores en su estudio de 2018¹ no parece existir una relación entre las diferentes variaciones anatómicas y el desarrollo de síntomas.

De todas formas podemos señalar que existen tres potenciales zonas de posible irritación del nervio en la zona glútea:

1. Foramen ciático mayor, por delante o a través del músculo piramidal.
2. Zona posterior de la cadera, sobre el complejo obturador interno-gemelos.
3. Túnel isquiático, entre el isquion y el fémur.

Los síntomas, son principalmente dolor de tipo neuropático, que los pacientes describen como hormigueo, dolor ardiente, profundo, o punzante en la zona glútea que puede irradiar por la zona posterior del muslo, este dolor puede agravarse por la noche e ir acompañado de espasmos musculares en la zona  posterior del muslo.

Algunas actividades agravantes son, permanecer mucho tiempo sentado, conducir, posiciones que ponen el nervio en estiramiento como por ejemplo flexionar la cadera y extender la rodilla, o actividades que soliciten una fuerte contracción de la musculatura glútea.

Diferenciación de dolor glúteo de origen lumbar o glúteo.

Algo que tenemos que tener en cuenta es que el síndrome piramidal o del glúteo profundo, no es muy común, no existen muchos estudios que valoren la prevalencia de esta patología, pero desde luego el dolor en la zona glútea es mucho más común que tenga un origen lumbar, se estima que solo entre el 6-8% de los casos de dolor glúteo tienen que ver con este tipo de irritación del N ciático.

Por lo anteriormente señalado, es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial, en este diagnóstico deberemos identificar inicialmente si el dolor es de origen distal, o local, es decir en este caso si el dolor tiene como fuente la columna lumbar o si tiene que ver con fuentes locales.

Es importante señalar así mismo, que dentro de las fuentes locales podemos encontrar, estructuras como ligamentos, articulaciones o músculos que también pueden provocar dolor en la zona glútea.

Una herramienta dentro del diagnóstico diferencial, son los test de provocación  con estos test se intenta estresar una estructura, en este caso la musculatura glútea profunda, de forma aislada y ver si esto reproduce los síntomas, algunos de los test que se realizan son:

1. Seated piriformis stretch test: Sensibilidad 52% especificidad 90%
2. Active piriformis test: Sensibilidad 90% Especificidad 80%
3. Pace test: Sin información clinimétrica.

Otro tipo de herramientas que pueden ayudar a identificar la fuente, serían realizar movimientos de la columna lumbar con el fin de reproducir los síntomas o realizar una valoración neurológica del paciente.

Debemos tener en cuenta, que todos estos test tienen que estar integrados dentro de una adecuada historia clínica del paciente, los test por sí mismos fuera de un contexto de razonamiento clínico carecen de valor.

¿Qué opciones de tratamiento existen para el síndrome de piramidal o glúteo profundo?

Una vez que hemos identificado que efectivamente nuestro paciente sufre síndrome piramidal o glúteo profundo, debemos enfocarnos en el tratamiento del mismo, evidentemente cada paciente tiene unas características diferentes, el nivel de dolor, el  tipo de trabajo, patologías asociadas , edad, índice de masa corporal,  tipo de afrontamiento, creencias, entre otros pueden influir en el tratamiento.

La fisioterapia es la primera línea de actuación, ya que tiene probabilidades interesantes de éxito y no tiene grandes contraindicaciones.

Dentro del tratamiento de fisioterapia para el síndrome piramidal, una de las partes principales es la educación del paciente, ya que muchas veces sin quererlo podemos estar irritando el nervio mediante posturas, automasajes o estiramientos, alguna de estas actuaciones pueden parecer aliviantes inicialmente, pero a largo plazo pueden estar perpetuando el problema, además comprender adecuadamente el problema puede facilitar que tomemos decisiones adecuadas.

El tratamiento de fisioterapia, se enfoca además de en la educación del paciente en disminuir las cargas irritantes mediante cambios en la forma en la que realizamos ciertas tareas y en identificar factores contribuyentes como podría ser falta de fuerza o una contracción excesiva y continua y poner remedio a los mismos.

Tan importante como saber lo que debemos hacer, es saber lo que no, en este caso realizar masajes fuertes en la zona o estiramientos agresivos está contraindicado, puede perpetuar e incluso agravar el problema además de generar un dolor innecesario.

Existen otras opciones terapéuticas como la infiltración de corticoides o/y anestésicos, que si bien pueden aliviar los síntomas a corto plazo no tienen una gran eficacia a largo plazo, debemos destacar su valor diagnóstico, y que debe realizarse de forma ecoguiada (guiado mediante un ecógrafo) debido a la complejidad de la zona.

Por último tendríamos la opción quirúrgica, esta opción está reservada para situaciones en las que es el último recurso y se han intentado las otras opciones sin éxito, con esto quiero decir que si tus anteriores tratamientos han sido masajes o inyecciones sin guía ecográfica no es una opción.

Cabe destacar que el tratamiento del síndrome piramidal o glúteo profundo es de larga duración, que debe estar sustentado por unas expectativas realistas y que las terapias agresivas y desesperadas rara vez funcionan.

Bibliografía:

• Bartret AL, Beaulieu CF, Lutz AM. Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4681-4686. doi: 10.1007/s00330-018-5447-6. Epub 2018 Apr 30. PMID: 29713768. 
• Gómez-Hoyos J, Martin RL, Martin HD. Current Concepts Review: Evaluation and Management of Posterior Hip Pain. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Sep 1;26(17):597-609. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00629. PMID: 30080760.
• Martin HD, Kivlan BR, Palmer IJ, Martin RL. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):882-8. doi: 10.1007/s00167-013-2758-7. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24217716.